COLUMN ANDREAS TIREZ
Besparen op gezondheidszorg of op subsidies?
In een vorige opinie voor ECONnect besprak ik de totale overheidsuitgaven en de overheidsuitgaven voor de sociale zekerheid in België. In deze opinie bekijk ik de uitgaven voor de gezondheidszorg en voor economische zaken. Het zijn na de uitgaven voor sociale bescherming de twee grootste uitgavenposten voor de Belgische overheid. De vraag is in welke mate hierop in België kan bespaard worden. Daarvoor vergelijk ik België met de buurlanden en met Denemarken, Zweden en Finland. Ik begin met de gezondheidszorg.
De uitgaven voor de gezondheidszorg
Voor het domein van de gezondheidszorg is het belangrijk om zowel de overheidsuitgaven als de privé-uitgaven te bekijken.Gezondheidszorg is, samen met sociale bescherming, namelijk een domein waar solidariteit doorgaans erg belangrijk wordt geacht. Iedereen moet dezelfde, hoogstaande medische zorg kunnen krijgen, ongeacht zijn of haar inkomen. Als de overheidsuitgaven in een bepaald land met een goede gezondheidszorg veel lager zouden zijn dan in België, dan is het verleidelijk om te stellen dat er in België nog een groot besparingspotentieel is. Maar wat als de lage overheidsuitgaven in dat land enkel mogelijk zijn omdat de burger er veel uit eigen zak moet betalen, waardoor de toegankelijkheid voor mensen met een laag inkomen in het gedrang komt?
De grafiek hiernaast geeft dan ook de totale gezondheidsuitgaven in 2017, onderverdeeld in de publieke uitgaven door de overheid enerzijds, en wat de burger vrijwillig uitgeeft aan bijkomende zorgverzekering en wat niet terugbetaald wordt anderzijds. België zit met 10 procent van het BBP aan gezondheidszorg in de middengroep, samen met Nederland en Denemarken. Zweden, Duitsland en Frankrijk geven (ruim) 1 procent van het BBP meer uit aan gezondheidszorg. Die meeruitgaven komen van de overheid en niet van de burger. Indien de Belgische overheidsuitgaven op hetzelfde niveau zouden zitten als in Duitsland, zou de Belgische overheid 7,6 miljard euro meer uitgeven aan gezondheidszorg
Het persoonlijk aandeel, namelijk wat de Belgische burger rechtstreeks betaalt, is ongeveer 21 procent van de totale uitgaven, tegenover 79 procent dat de overheid financiert. Behalve in Finland en het VK, ligt het persoonlijke aandeel in België hoger dan in de andere landen. Let wel, op basis van deze statistieken kan je niet met zekerheid concluderen dat het persoonlijke aandeel in België te hoog is. Het is namelijk ook belangrijk wélk aandeel patiënten zelf moeten betalen. Als het over levensbedreigende aspecten gaat, dan is dat niet aangewezen. Gaat het echter om minder levensnoodzakelijke zaken, zoals bijvoorbeeld plastische chirurgie of de voorkeur voor een eenpersoonskamer, dan is het misschien net wél een goede zaak dat dit zelf wordt gefinancierd in plaats van via een solidariteitsmechanisme.
Net zoals bij de pensioenuitgaven, mag ook in de gezondheidszorg verwacht worden dat de overheidsuitgaven de komende decennia zullen stijgen. De Vergrijzingscommissie schat een toename van 1,5 procent van het BBP tegen 2030.
In tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt, komt dit niet zozeer door de vergrijzing, maar veeleer door de technologische innovatie. Meer en betere geneesmiddelen en medische technieken zullen ervoor zorgen dat we in de toekomst nog meer mensen en aandoeningen zullen kunnen behandelen. Er wordt verwacht dat het feit dat mensen ouder worden een veel minder sterke factor is in de stijging van de overheidsuitgaven in de gezondheidszorg. Het is wel zo dat ouderen meer zorgkosten hebben, maar dat is vooral op het einde van het leven, ongeacht of je nu sterft op 75 of 85 jaar. Wat betreft de chronische aandoeningen zal de vergrijzing wellicht wel voor een toename zorgen.
De verwachting van stijgende uitgaven in de gezondheidszorg is dan goed nieuws. Het wijst erop dat we steeds meer mensen beter kunnen helpen. Dat zijn onmiskenbaar baten en die zullen de kosten zonder twijfel ruimschoots overtreffen.
Toch weerklinkt vaak de roep dat er bijkomende efficiëntiewinsten mogelijk zijn in de gezondheidszorg. De vraag is hoe die kunnen gedetecteerd worden. Bovendien is het moeilijk hard te maken dat het efficiëntievraagstuk aan de oorzaak ligt van stijgende gezondheidsuitgaven. Dat zou dan moeten betekenen dat de efficiëntie achteruit gaat. Daar zijn echter geen aan wijzingen voor.
Het meten van prestaties in de gezondheidszorg is overigens niet zo eenvoudig. Het gaat immers niet enkel over kwaliteit, maar ook over toegankelijkheid. Een democratische maatschappij zal een systeem verkiezen dat voor iedereen goede, maar geen topkwaliteit levert tegenover een systeem dat wel topkwaliteit aflevert, maar enkel voor de rijken.
GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG
Een andere belangrijk pijnpunt is de geestelijke gezondheidszorg. Eén op zes Belgen heeft een psychische problematiek. Die psychische problemen hebben een grote impact, menselijk en economisch. Van de acht beschouwde landen heeft België de hoogste graad zelfdodingen. De economische kost van depressies, angststoornissen en andere geestelijke aandoeningen wordt door de OESO voor België geschat op 5,1 procent van het BBP. Dat is 23 miljard euro.
Nochtans is daar meer en meer iets aan te doen. De voorbije decennia is er een enorme wetenschappelijke vooruitgang in de geestelijke gezondheidszorg. Veel beter dan vroeger weet men nu welke therapieën werken en welke niet. Zo is Finland er bijvoorbeeld in geslaagd om het erg hoge aantal zelfdodingenin de jaren ’90 zowat te halveren.
De financiering van de geestelijke gezondheidszorg is niet alleen erg versnipperd in België, maar staat ook niet in verhouding tot de impact van de problematiek. Erg goed weten we het niet, maar op basis van oudere cijfers wordt het aandeel geschat op 6 procent van de totale uitgaven aan gezondheidszorg, wat neerkomt op 0,6 procent van het BBP. Dat is minder dan 3 miljard euro.
In België worden die schaarse middelen bovendien bovenmatig gespendeerd aan psychiatrische bedden en minder aan de eerstelijnszorg van de geestelijke gezondheidszorg. Langdurige opnames zijn duur, terwijl de wachtlijsten voor therapeuten lang zijn. Deze mismatch zorgt voor menselijke drama’s en hoge maatschappelijke kosten. Om hieraan tegemoet te komen heeft de wetgever via het zogenaamde ‘artikel 107’ van de ziekenhuiswet toegelaten om middelen van psychiatrische bedden in te zetten voor innovatieve diensten, door bijvoorbeeld geestelijke gezondheidszorg thuis aan te bieden. Maar die verschuiving is nog zeer beperkt.
Meer middelen naar de geestelijke gezondheidszorg en een shift naar de eerstelijnszorg zijn dan ook belangrijke maatregelen voor de toekomst. Dat zal de overheidsuitgaven wellicht doen stijgen, maar het zal zichzelf terugbetalen in termen van welvaart en welzijn.
De uitgaven voor Economische Zaken
Als je de cijfers voor Economische Zaken analyseert, valt het op dat hier misschien wel heel wat besparingen te rapen vallen in België. In 2017 was deze post goed voor 6,3 procent van het BBP. In geen enkel van de beschouwde landen geeft de overheid hier zoveel uit als België. Bovendien is dat niet altijd het geval geweest, zoals de onderstaande grafiek toont. In 2001 waren de Belgische overheidsuitgaven met 4,6 procent van het BBP weliswaar al relatief hoog, maar ook Duitsland, Finland en Frankrijk hadden gelijkaardige uitgaven. En Nederland was toen koploper met 5,1 procent van het BBP.
De voorbije jaren zijn deze overheidsuitgaven in België fors gestegen, tot 6,3 procent van het BBP in 2017. Frankrijk kende een gelijkaardige stijging, tot iets onder 6 procent. Daarna volgt er een kloof met het eerstvolgende land. Duitsland en Nederland zitten ruim onder de 4 procent. Dat is een verschil met België van 2 tot 3 procent van het BBP of omgerekend naar de Belgische economie een verschil van 9 tot 13 miljard euro. Dat zijn enorme bedragen.
SUBSIDIES
Het meest opvallende zijn de Belgische overheidsuitgaven aan algemene economische zaken. België spendeert hieraan 3,2 procent van het BBP, bijna het dubbele van het tweede land in het rijtje. Het is vooral ook hierdoor dat de overheidsuitgaven aan economische zaken zo sterk gestegen zijn: in 2001 was deze subcategorie nog goed voor 1,6 procent van het BBP. In 2017 is dat verdubbeld naar 3,2 procent.
Het is niet zo moeilijk om na te gaan wat er achter deze stijging zit. Het zijn vooral de subsidies die sterk gestegen zijn. Dat is een politiek die gestart is onder de tweede regering van Verhofstadt. Dat is ook te zien op onderstaande figuur. Deze gegevens komen van Ameco, een databank van de Europese Commissie. Deze figuur toont duidelijk de start van de stijging in 2005 en die bleef doorlopen tot 2011 om dan rond de 3,5 procent te blijven hangen. Ook in Frankrijk stegen de subsidies, echter pas in 2013, en tot een minder hoog niveau.Bovendien wordt verwacht dat de subsidies in 2020 sterk gaan dalen.
Als men op de overheidsuitgaven wil besparen dan zijn de erg hoge overheidssubsidies een goede kandidaat. Door een halvering van de overheidssubsidies zal de overheid makkelijk 1,75 procent van het BBP -dat is bijna 8 miljard euro- kunnen besparen en dan zitten we nog in de kopgroep van landen met de hoogste subsidies.
BELASTINGKORTINGEN
Op die manier kan het begrotingstekort, dat voor 2019 geschat wordt op ongeveer 8 miljard euro, makkelijk gedicht worden, zou je denken. Het probleem is echter dat het grootste deel van de stijgende subsidies gerichte belastingkortingen aan bedrijven betreft, vaak onder de vorm van loonsubsidies. Die gerichte belastingkortingen moeten wel degelijk als overheidsuitgaven geboekt worden, omdat de overheid hiermee beleid voert en tussenkomt in het economische proces.
Als je die gerichte belastingkortingen zou afschaffen, dan komt dat neer op een belastingverhoging. Terwijl die belastingkortingen net gegeven zijn om de hoge belastingen op onder meer arbeid te verlichten.
Bovendien zijn de loonsubsidies niet zelden uit sociale overwegingen beslist. Uit cijfers van de Centrale Raad voor het Bedrijfsleven blijkt dat ploegen- en nachtarbeid en overuren in 2017 in totaal voor 1,6 miljard euro loonsubsidies kregen (dus een gerichte belastingkorting). De dienstencheques werden voor 1,7 miljard euro gesubsidieerd. Verder gaat er nog een klein miljard naar de sociale Maribel om tewerkstelling in voornamelijk de non-profitsector te stimuleren en gaat er telkens ongeveer een half miljard naar onderzoek en ontwikkeling en naar de beschutte werkplaatsen (‘maatwerkbedrijven’). Die vijf domeinen zijn samen al goed voor ruim 5 miljard aan loonsubsidies, of ongeveer 1,2 procent van het BBP. In totaal worden 9 miljard euro subsidies gegeven. Bovenop deze loonsubsidies worden ook kortingen op de werkgeversbijdragen voor de sociale zekerheid toegekend, ook goed voor ongeveer 5 miljard euro in 2017, maar meer details hierover heb ik niet gevonden.
Deze gerichte loonsubsidies en andere belastingkortingen gebeuren in andere landen veel minder. Er is dan ook heel wat te zeggen om ze af te schaffen en te vervangen door een algemene lastenverlaging. Maar dat kan enkel geleidelijk gebeuren, omdat een groot stuk van de Belgische economie zich heeft aangepast aan die subsidies. Indien deze gerichte belastingkortingen drastisch en snel verminderd worden, dan kan dit heel wat banenverlies veroorzaken, ook in de non-profitsector en de sector van de dienstencheques.
Andreas Tirez